La adversidad en la infancia

En la trayectoria para lograr que avance el proyecto de ley por el abuso sexual imprescriptible en Chile (en espera de ser discutido en la Comisión de Constitución del Senado, eso, si el Ejecutivo no se opone), hemos compartido con el dr. James Hamilton, en reiteradas oportunidades, la referencia al ACE study sobre los efectos perdurables de experiencias adversas en la infancia: abuso sexual, trauma severo y sufrimientos crónicos de niños, niñas y adolescentes. Contar un poco la historia…

Terminando el siglo pasado -fines de los noventa-, una amiga y apoderada del colegio de mi hija que trabajaba para el CDC (Center for Control Disease), me cuenta de un estudio realizado por Kayser Permanente y la CDC sobre los efectos del trauma infantil en la salud de las personas (“Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults”, también conocido como “The Adverse Childhood Experiences [ACE] Study”, 1998, visitar enlace por favor). No lo podía creer. Por fin.

En el fondo sabemos, siempre hemos sabido que heridas y dolores de una época pueden ser el código para descifrar nuestras enfermedades o dificultades en otras etapas de nuestro ciclo vital, pero la diferencia enorme era que desde la medicina, y desde una entidad con el peso de la CDC, finalmente esta relación se establecía con evidencias inapelables y sobrecogedoras.

Los resultados del estudio  –a la fecha, el más importante en su esfera- debieron remecer al mundo de inmediato, o al menos a EEUU completo. No fue así. Su eco, para crecer, necesitaría casi dos décadas.

Poco conocido es el origen del ACE-Study, empujado por el Dr Vincent Felitti quien durante la década de los noventa trabajaba en una clínica especializada en obesidad. Ahí, los protocolos de ingreso incluían preguntas a los pacientes sobre su peso en diversas etapas de la vida: al nacer, al entrar al colegio, al comenzar la secundaria, al tener hijos, al inicio de su vida laboral, etc.

Fue una pregunta la que cambió el destino del dr. Felitti, cuando las respuestas entregadas por mujeres y hombres señalaban “quince, veinte, treinta kilos”.  ¿Qué peso tenía usted para el inicio de la actividad sexual/la primera “relación” sexual (pensando en adultos)? El peso de una niña, de un niño, abusados sexualmente. Ese peso. Esa experiencia.

Felitti compartió sus impresiones con colegas en una actividad en Atlanta y pronto se configuró un equipo con expertos comprometidos en un estudio que paralela y consecutivamente motivó muchas otras investigaciones que no han hecho sino confirmar –por fin desde la voz de la medicina- aquello que durante décadas se había considerado territorio de psicólogos y trabajadores sociales: el trauma infantil, la violencia, el puente inexorable entre la historia temprana y la salud a lo largo de la vida. Gracias al “ACE study” este puente se dibuja categóricamente y enciende la alarma como un problema mayor de salud pública, o un “desastre” directamente.

Las “experiencias adversas tempranas o infancias adversas” merecían no sólo atención sino atención urgente de parte de Estados y sociedades, señalaron los médicos del equipo de Felitti. Se trataba entonces, y todavía, de amenazas graves a la supervivencia y calidad de vida de las nuevas generaciones. Amenazas tan dignas de alarma y acción permanente, como el riesgo de contagio del VIH y el SIDA.

El “ACE Study” realizó consultas a unos 17 mil adultos (llegaron a superar los 25 mil) sobre sus experiencias adversas de la infancia. Las experiencias se agruparon en 10 categorias (cuyas prevalencias han mostrado sorprendentes consistencias en años sucesivos, en diversos estudios realizados en un número crecente de estados en EEUU), a saber:

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La realidad develada fue que cerca de un 70% de los adultos consultados, había vivido experiencias adversas, y algunos de ellos en más de una versión: abuso sexual infantil, maltrato físico, psicológico, negligencia, abandono, institucionalización, cárcel, padres inhabilitados por enfermedad mental, entornos violentos (en hogar, escuela, barrio, pais).

Todas, trasgresiones e irrupciones dañinas para el desarrollo. Todos desamparos y fracasos del cuidado (que se amplifican en la violencia mayor que es la pobreza) que afectan a los seres humanos niños y niñas que los viven, y a los adultos en que se convertirán un día.

El daño en doble tiempo: la huella de ciertos traumas infantiles puede durar toda la vida. TODA.

Al sufrimiento psíquico, espiritual que ya entrañan las experiencias de adversidad infantil, se suman grandes pérdidas: deterioros en estructura y función cerebral, mayor riesgo de enfermedades (por ejemplo la diabetes), muchas de ellas letales, impedimentos –físicos, cognitivos, emocionales, etc- que son costosos a nivel moral y material (vale la pena leer este reporte de la CDC sobre costos económicos asociados al abuso infantil, 2012, inglés).

Durante la niñez, los daños en la arquitectura y función cerebral (observables, medibles, irrefutables gracias al progreso, por ejemplo, de herramientas como la resonancia magnética), y las alteraciones del aprendizaje, del control de impulsos, de los mecanismos para sobrellevar el miedo, etc., son restricciones que desde siempre han estado contando una historia de sufrimientos que para el mundo adulto, ha pasado generalmente desapercibida.

El estudio de CDC-KayserPermanente alerta sobre consecuencias brutales de las experiencias infantiles adversas severas; algunas tan extremas como una reducción de hasta 20 años en la esperanza, aumentos siderales de enfermedades cardio-respiratorias; depresión y suicidio; diabetes; cánceres agresivos. 

Las desventajas de quienes vivieron infancias dañadas en relación a sus pares que contaron con entornos protectores y relaciones de apoyo, podían cuadriplicar los riesgos de salud. Las alteraciones de desempeños escolares, por ejemplo, podían llegar a ser 32 veces más debido a traumas y adversidades crónicas.

El siguiente gráf resume el impacto para la salud y la vida vivible, de las experiencias adversas (a más prolongadas, más severas, más traumáticas, mucho mayor será el riesgo de daños que aquí se señalan). Uno recuerda la pirámide de Maslow y se recoge todo al contemplar ésta:

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Con todo lo que ya sabemos, la pregunta principal se refiere a la “adversidad”: cómo la entendemos, cuánta es tolerable, cuánto esfuerzo radical debemos realizar por prevenir sus daños.

Solemos escuchar de la adversidad que ésta tiene valor porque “forma carácter”, ayuda a la resiliencia, “enseña”, fomenta la tolerancia a la frustración, etc. No es la historia completa.

Efectivamente, el estrés tiene un valor adaptativo y necesario para la supervivencia cuando habilita respuestas efectivas y saludables ante peligros temporales y moderados, o ante una amenaza –o percepción de amenaza- que puede ser tolerable porque está acotada a un tiempo y espacio.

Aprender a interactuar y responder frente a la diversidad es, por cierto, una tarea importante del desarrollo y si las respuestas de estrés infantil son activadas en entornos capaces de cuidar, contener y alentar al niño/a, no habrá mayor daño para su integridad y salud. Sin embargo, el estrés prolongado y extremo (y la secreción de adrenalina y cortisol a destajo), sumado a la escasez o ausencia de vínculos de apoyo y protección, debilitará los sistemas fisiológicos, el curso del desarrollo, y la vida completa.

Años después del ACE-Study, otras investigaciones y la acción determinante del National Scientific Council on the Developing Child (fundado en 2003, EEUU) y la Asociación Americana de Pediatría logran viralizar una distinción que nos exige concentrarnos no en los eventos estresantes  sino en la respuesta de estrés activada por el organismo. Se definen 3 tipos de respuesta, sencillas de recordar:

imagesRespuestas de estrés positivo: respuesta normal, esperable, expresión de un desarrollo saludable, que se caracteriza por aumentos moderados de frecuencia cardíaca y de niveles hormonales. Ej: reacción ante una inyección o primer día en el jardín infantil.

Respuestas de estrés tolerable: los sistemas de alerta del cuerpo se activan debido a experiencias más intensas o severas, por ejemplo, la muerte de un ser querido (personas y animales), una catástrofe natural (terremoto), un accidente en auto. La respuesta de estrés es considerable pero temporal –el organismo se recobra-, y más tolerable en la medida que el niño/a cuente con adultos contenedores.

Respuestas de estrés tóxico: activación prolongada, frecuente e intensa de sistemas de emergencia, sin contar con apoyos oportunos ni adecuados para recobrar equilibrios. Estas respuestas aumentan ante experiencias adversas de la niñez, y siendo sostenidas y/o recurrentes, tienen un alto impacto en alterar la estructura del cerebro y otros órganos con un daño acumulativo para la salud física y mental.

Si una niña o niño es continuamente vulnerado sexualmente, golpeado, humillado, expuesto a violencia (intrafamiliar o en su comunidad), estará activando respuestas de estrés todo el tiempo, con escaso o nulo descanso, con imposible “efectividad” (lograr actuar, escapar, pasar inadvertido), siempre en ON, en alerta o “en espera” del momento en que puede desencadenarse la violencia, el abuso sexual, la vulneración en cualquier forma. Son infancias vividas con una constante sensación de peligro. O peor aún, la infancia se vuelve un espacio de peligro a secas: la niñez, la vida, vueltas trinchera.

Ni siquiera como adultos, para una mayoría de nosotros, sería fácil responder o realizar deliberaciones efectivas extraviados en un bosque oscuro, asustados, recogiéndonos instintivamente ante cualquier sonido, cualquier crujido de tierra o cemento, el roce en la piel de algo indistinguible –que podría ser igualmente una polilla, un ratón, un predador. Imaginemos por un segundo cómo puede vivir un niño o niña el peligro, el temor recurrente, sin mayores repertorios para siquiera comprender qué está pasando, por su madurez incompleta.

La pediatra norteamericana Nadine Burke vuelve una y otra vez, en sus en clases, entrevistas y charlas, a un ejemplo perfecto: una cosa es prepararse para responder ante el ataque de un oso, como un evento además poco frecuente en estos tiempos, y otra muy distinta es enfrentar un oso a diario, o muchos osos, o que el oso viva en la propia casa, duerma bajo el mismo techo (muy MUY recomendable este TED de la Dra Burke). J. Hamilton habla de pumas. Para mí, de niña, eran los hunos de Atila.

En historias de sobrevivientes de abuso sexual infantil aparecen monstruos, presencias fantasmagóricas, océanos negros (con criaturas como tiburones): narrativas de peligro siempre latente, inminente, el terror como un compañero de la niñez  que de modo imposible, desafiaba igualmente a sus víctimas a desentrañarlo, a intentar acertar en los cuándo y dónde para poder amortiguar en algo el ataque y el daño.

En medio del caos y el asedio de lo adverso, es tan desgarrador como impresionante conocer la cantidad de esfuerzos desplegados por niños y niñas para observar claves –en personas y entornos-, establecer relaciones entre éstas, ojalá identificar patrones, secuencias (conozco sobrevivientes que llevaban desde pequeños/as el calendario de feriados, cumpleaños o navidades, anticipando por igual “días libres de daño” o bien, lo contrario, “días de peligro”), algo que permitiera alguna ilusión de control, alguna posibilidad de ponerse a resguardo. Pero quienes debían prodigar el cuidado nunca fueron los propios niños o niñas que vivían el desamparo, sino los adultos.

Cualquier posibilidad de éxito en un futuro saludable de la humanidad no tiene chance de sostenerse sin que las generaciones adultas de cada tiempo cuiden de la integridad, salud y pleno desarrollo de cada nueva generación, en lo biológico, lo cognitivo, lo emocional, lo social, sus aprendizajes.

Todo se interrelaciona a lo largo de una vida, y no puede ignorarse un aspecto sin correr el riesgo de perjudicar otros; ni es posible cuidar la salud física dejando fuera la salud mental, o viceversa. La mente, el cuerpo, uno…deberíamos crear una nueva palabra que contuviera todo, el hogar completo que somos de pies a cabeza.

 ¿Qué opciones tenemos?: cuidar, cuidar, cuidar. Educar, educar, educar. Usar los recursos y fortalezas con que contamos los seres humanos: nuestra diversidad, creatividad, sensibilidad, nuestra disposición a cuidar, a valernos de avances en el conocimiento y DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE, por ejemplo en la ciencia médica y la psicología, y usar eso en favor de nuestras vidas y las de nuestros niños para sanar y reparar, pero sobre todo para prevenir y propiciar el desarrollo más completo y esplendoroso posible para cada niño y niña que llega al mundo.

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Expertos e investigaciones de este nuevo siglo señalan una y otra vez que del mismo modo en que un desarrollo infantil saludable puede ser perjudicado por el estrés tóxico -la activación prolongada y/o excesiva de los sistemas de respuesta al estrés en el cerebro y todo el organismo-, los daños podrían ser prevenidos y hasta revertidos siempre y cuando los niños y niñas dispongan de relaciones de cuidado con adultos responsables, respetuosos de su dignidad y dispuestos al amor (o una actitud amante de la vida, en palabras de Fromm).

Estas relaciones son la clave: en la familia, en la escuela, en cada comunidad, en sociedades completas. Todos somos indispensables. It takes a villagetodos tenemos un rol, todos podemos incidir, interceder, no nos autocensuremos porque no hay granos de arena más o menos necesarios o importantes. Todo suma. Ya la sola pregunta ¿en qué podría ayudar? es un tremendo paso, multiplicada en cinco, diez, cientos de personas.

Los niños viven y crecen en entornos cuyas primeras relaciones humanas significativas son con su famila pero también con otros adultos que prodigan cuidados (personal de salud, educadores, bomberos, policías, autoridades, y un vasto etcétera), que expresan interés, que escuchan, que pueden hasta cambiar un destino con algunos minutos y un puñado de palabras que sacien el hambre o la sed, o que convenzan de mirar al cielo a una semilla que titubea, o espera en el corazón de un niño, en su ingenio, sus sueños.

El desarrollo evolutivo se nutre de la interacción entre adultos y niños –en un contexto de relaciones éticas, es decir, de respeto a derechos humanos y necesidades infantiles- que necesitan de adultos que respondan activamente y se anticipen inclusive a requerimientos de cuidado de la niñez.

El desarrollo infantil se despliega a la par de interacciones entre la genética y el ambiente, pero el potencial de un niño dependerá, para su despliegue, de la “instrucción” positiva o lesiva que vayan entregando sus experiencias a las instrucciones originales (que acarrean sus genes).

Si hacemos las cosas mejor desde un comienzo estamos ganando hacia el futuro: la plasticidad cerebral y la capacidad de cambio conductual, de reparación, disminuyen con el tiempo, así es que partir con el pie derecho siempre será menos costoso, para personas y  sociedades, que tratar de enmendar –o lidiar simplemente con el remordimiento ante lo irreparable- después.

La “salud” no ocurre en órganos, cuerpos o seres humanos aislados, o en las familias o escuelas de los niños y niñas, mientras crecen. La salud florece y se despliega en el cuidado colectivo y las sociedades lo saben, por eso los Estados invierten tiempo y recursos para educar a las personas –especialmente a madres y padres- sobre cuidados de la primera infancia, alimentos beneficiosos o dañinos, o sobre las vacunas, o los riesgos del frío y hasta del fuego y la electricidad (con los más chiquitos, las campañas de prevención de accidentes caseros).

Se realizan campañas sanitarias sobre una diversidad de temas, pero no sobre la SALUD de la infancia como un gran TODO. Aun valorando enseñanzas sobre el poder de la lactancia, el apego, los buenos tratos, nada ha sido suficiente –tampoco la sistematicidad ni relevancia conferidas- como para avizorar un cambio profundo de estructuras mentales, actitudes y prácticas en relación al cuidado integral de la infancia: centrado en una disposición ética, a la vez sensible y responsable o competente, donde un factor protector imprescindible sea la evitación a toda costa –con toda nuestra energía, concentración perseverancia-, de sufrimientos evitables, “experiencias adversas de infancia”, “trauma infantil”, cualquiera sea el nombre que usemos para referirnos a la sombra siniestra de daños que sí podemos detener o erradicar. Está a nuestro alcance. Llegar al espacio, para personas comunes y corrientes, no. Pero evitar abusos, eso sí. Y profundizar el derecho humano de cada niño a recibir cuidados, y nuestro derecho a prodigarlos.

El reconocimiento de nuestras fisuras, vulnerabilidades, de nuestros problemas, es el primer paso para poder responder y enfrentar desafíos exitosamente.

El sufrimiento crónico en la adversidad, los traumas infantiles, el abuso sexual, la violencia contra los niños –toda violencia, partiendo por la pobreza-, son un problema de salud pública frente al cual no sólo la autoridad sanitaria debe responder –y es la primera responsable, y protagónica por cierto-, sino todos quienes trabajamos vinculados a la salud de la niñez y de todos quienes cuidamos a niños y convivimos con ellos.

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Algunas necesidades y caminos a tener en cuenta:

  • Las relaciones con adultos -nosotros, cada uno y una- que sean protectores, competentes, estimulantes, sensibles, incondicionales, ya son un INMENSO FACTOR de SALUD y estímulo al desarrollo
  • Redes de salud –visitas domiciliarias incluidas- que permitan acceso y tratamiento oportuno de experiencias adversas y estrés traumático para niños y sus padres/madres: ahí hay un ejemplo de experiencias exitosas en reducir significativamente maltrato infantil físico y psicológico en las comunidades.
  • Mejorar la formación de profesionales de la salud mental y de los propios médicos, especialmente quienes se especializan en pediatría, para incluir en el ejercicio profesional, el vínculo con pacientes, o en los protocolos clínicos y en la decisión de tratamientos a seguir, la mirada sobre las infancias adversas en sus diversas expresiones (el índice ACE define un conjunto de variables ineludibles a consultar).
  • Reflexionar, esperar, entender que es exigible un abordaje de la salud infantil que sea inclusivo de la familia, o centrado en la familia. Es de sentido común observar la salud de un niño sin omitir las fragilidades, luchas, o la historia completa y no sólo médica (diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares en los parientes), de sus madres y padres. Y conocer la historia para ayudar, no para juzgar como lamentablemente ocurre en muchos casos y esos relatos que son compartidos entre adultos (vecinos, amigos, compañeros de trabajo) sólo sirven de disuasivo a otros padres y madres para no contar nada sobre sus vidas a los médicos o psicólogos que atienden a sus hijos. El dolor y sentimiento de culpa ante estos juicios profesionales –hayan sido efectivamente emitidos, o se trate de una percepción o sensación de papás y mamás en sus interacciones con trabajadores de la salud- es algo sobre lo que prestar la mayor atención, creo, porque sin esos relatos, sin esas voces, nuestro trabajo en el cuidado y atención a los más chicos, queda coja.
  • Mejorar radicalmente el acceso a la mejor salud disponible –y la sanción efectiva en casos en que ésta sea denegada- a todos los niños, sin distinción, y a sus cuidadores principales. Especialmente psicólogos y pediatras deberíamos abogar sistemática y determinadamente por licencia para cuidar, por extensión de coberturas en atención de salud mental (una escasez vergonzosa hasta el día de hoy), y por una política de salud mental en realidad, que sirva a la niñez con la mayor abundancia (recordando a Gabriela Mistral). Y en cada legislación que promueva mejor salud y cuidado (indivisible de la justicia y reparación) para la niñez, ponernos a disposición de nuestros legisladores y del poder judicial para que dicten leyes en base a evidencia científica y moderna y no según sus intuiciones o mal informados.
  • POLITICA NACIONAL MANDATARIA EN TODO ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL DE PREVENCION DE ABUSOS SEXUALES, Y EDUCACION SEXUAL MANDATARIA: la violencia sexual desde la infancia no amerita menos que esto y la deuda es antiquísima, mientras 53 niños, niñas y adolescentes son a diario abusados sexualmente en Chile (algunos durante la mayor parte de su infancia y adolescencia de manera sostenida, años y años). Un factor protector probado es la educación sexual integral, moderna, realizada con la mayor transparencia, con toda la información necesaria (biología, psicología, derechos sexuales y reproductivos, prevención de enfermedades y canales de apoyo, sexualidad-autocuidado-universo digital, etc.), de acuerdo a las capacidades y necesidades de cada etapa en que niños y adolescentes se encuentren.
  • SUICIDIO: sufrimiento, trauma, el desamparo, la soledad, diversas y complejas pueden ser las condiciones que perturben la psiquis infantil gatillando un acto tan extremo como el suicidio. La sola declaración de un niño “preferiría no haber nacido”, “no quiero vivir”, debería ser suficiente como para sentir a la muerte respirando entre nosotros. Existen hoy en día algunas campañas de prevención del suicidio pero el esfuerzo necesita ser visible y altisonante a nivel nacional, imperativo en todos los colegios y una prioridad desde el Estado. No puede ser, por ejemplo, que se niegue financiamiento y se prescinda de programas como “la línea libre” –prevención de bullyiing y suicidio- con un excelente trabajo a nivel regional. Qué mayor fracaso como sociedad que saber que en nuestro país, junto a Corea del Sur, el suicidio infantil aumenta cada año. Según el MINSAL, entre 2000 y 2010 las muertes por esta causa se duplicaron en el grupo de 10 a 19 años, y se espera que se tripliquen para el año 2020.

Tim Berners Lee, creador de la worlwide web (WWW), cuando se suicidó Aaron Swartz (por favor si aún no lo ven, aquí el documental sobre su vida) dijo en un tweet/elegía inolvidable: “Vagabundos del mundo, hemos perdido a un viejo sabio. Hackers que luchan por lo justo, uno de los nuestros ha caído. Padres todos, hemos perdido a un hijo. Sollocemos”.

Como adultos una mayoría de nosotros espera que jamás debamos despedir ni enterrar a los más jóvenes, a nuestros hijos, sino al revés. Porque cada niño, como dijo Berners Lee, es un hijo. En nuestras manos entonces: la nueva historia que espera ser escrita para cada uno de los nuestros.

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tragaluz paciente en la espesura de la sombra/cada alba en el granito del corazón/tú vuelves a aprender a agitar la luz../ Lorand Gaspar.

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